东北财经大学

内容提要：当前我国正处于人口城镇化加速发展的时期，人口城镇化必然对医疗保障制度需求和制度供给带来一系列挑战。本文深入分析了进城农民对医疗保障制度需求的程度以及满足状况对医疗保健支出的影响，多维度阐释了医疗保障制度供给的现实约束，提出了与城镇化有序发展相适应的医疗保障制度需求与制度供给相匹配的政策路径。

关键词：城镇化  医疗保障  制度改革

随着改革开放农村劳动力向城市的转移，我国城镇化平均每年以一个百分点的增长速度呈现出快速发展的态势。然而，由于城镇化不是一个系统的推进过程，而是在固化的城乡二元结构下演进的，因而只关注人口数量层面的集中与规模扩张，忽略了进城人口的社会认同和质量提升，导致公共产品和服务的严重短缺和不平等，影响了城镇化进程的可持续性。在医疗保障方面，进城农民难以获得医疗保障制度供给的接纳，其医疗保障资源的可获得性与可及性与城市居民存在较大的制度化差异和非均等性，致使农民向市民角色整体转型与完全融入城市社会的速度大大延后。“十二五”时期我国城镇化率将从2010年的47.5%提高到2015年的51.5%，这不仅意味着城镇常住人口超过农村人口的结构性拐点的到来，人口城市化规模日趋扩大，更给医疗保障制度建设提出了严峻挑战，因此，加快与城镇化发展相适应的医疗保障制度改革就成为我国“十二五”时期经济社会发展亟待解决的一个深层次问题。

一、城镇化与医疗保障制度需求

城镇化在人口意义上表现为农村居民向城市的转移，实质则是对进城农民的赋权。这一进程的持续推进将使进城农民在医疗保障的规模、结构、层次上形成多维度的需求。相应地，合理的医疗保障制度必须能有效降低进城农民需求的机会成本，提高他们购买医疗卫生服务的能力，最大程度地获得与其需求相耦合的服务质量，进而通过需求的满足增加自身的健康资本存量。同时，应秉承横向公平原则，即进城农民与城市居民之间相同的需求得到相同的满足。

一般来说，进城农民对医疗保障制度的需求与收入水平、医疗保险制度和就业状况有着直接的相关性。当前进城农民由于自身要素禀赋、就业领域、工作环境、生活条件等因素的影响，整体收入水平较低，健康风险较大，自我保障能力较弱，对医疗保障的需求相对于城市居民也最迫切，理应成为医疗保障制度优先保障的群体。据问卷调查，农民进城后最苦恼的问题，排在第一位的是工作不稳定，占43.13%，排在第二位的是实际收入太低，占20.01%，排在第三位的是生病就医，占18.65%；进城农民最担心的问题，排在首位的是怕失去工作，占42.96%，其次是生病住院，占22.42%，再次是拖欠工资，占14.88%。40-50岁进城农民在回答“您希望政府帮助解决的问题时”，近80%的人都要求“解决社会保险”^[1]。在参保意愿的调查中，认为医疗和工伤两种保险比较重要的共占60.3%，表明因疾病和伤残所导致的医疗费用增加和收入损失是进城农民最迫切需要保障的项目^[2]。

从制约进城农民医疗保障需求的现实因素看，主要是片面强调医疗保险参加资格与户籍和就业状态的一致性。户籍制度人为形成医疗保障城乡二元性，城镇居民比农村居民拥有更多的医疗保障权利，进城农民也因此被排除在城镇医疗保险制度之外。同时，医疗保障的享受资格还通常与是否就业紧密相连，并设定参保条件，如规定与用人单位签订一年以上劳动合同和形成稳定劳动关系的进城农民才有资格参加城镇职工基本医疗保险，并且在劳动关系存续和缴费期间才能享受医疗保险待遇。这种制度安排并未充分考虑到进城农民流动性高、就业状况不稳定等因素对医疗保障制度需求的影响，导致无城市户籍或失业都会被城镇医疗保障体系所屏蔽。

另一方面，进城农民又往往成为边缘性城市贫困人群，基于基本医疗卫生的必需品特性，低收入人群的医疗卫生服务需求价格弹性大于高收入人群，也就是说低收入人群对医疗卫生服务的需求更容易受到支付价格的影响。由于医疗卫生服务基本不存在替代品，^[3]收入较低的进城农民支付的医疗服务成本占其收入的比例通常高于城镇居民，即在医疗卫生需求方面存在一定的累退性。从下表可知，2009年城镇居民医疗保健平均每人消费性支出占城镇居民家庭人均可支配收入的比重为4.99%，而农村医疗保健平均每人消费性支出占农村居民家庭平均每人纯收入的比重则随着收入的增加而降低，最低收入户为11.39%，最高收入户为4.23%。总体来看，目前我国医疗保障还没有普惠到各个阶层，尤其是大量底层人群的医疗保障需求难以得到满足，这种状况不仅直接导致这一群体医疗保健支出负担加重，而且由于未来医疗保健支出预期的增加还会对消费产生挤出效应，不利于消费主导型发展模式的构建。

2009年城乡居民家庭平均每人医疗保健支出占收入的比重

单位：元、%

资料来源：根据《中国统计年鉴2010》数据计算得出。

二、医疗保障制度供给的现实约束

2006年初国务院出台了关于解决农民工问题的若干意见，明确提出要积极稳妥地解决农民工社会保障问题。随后，劳动和社会保障部印发了相关《实施意见》，明确提出“争取2008年底将与城镇用人单位建立劳动关系的农民工基本纳入医疗保险”的目标^[4]。尽管近年来出台了这些进城农民的医疗保障政策，但由于操作性不强，目前进城农民医疗保障覆盖率较低、受益面不高、保障水平偏低和制度缺位问题仍非常突出，看病难、看病贵等情况依然存在。

(一)不可及性

目前我国已经建立了由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险构成的医疗保障体系。截至2010年底，基本医疗保险已经覆盖4.3亿城镇人口和8.3亿农村人口，覆盖全体居民的基本医疗保障制度框架基本建成。然而，现有城市化率统计口径包括了1.45亿在城市生活6个月以上但没有享受到和城市居民等同社会福利的进城农民，他们不能充分体验到现有医疗保障制度的涓滴效应。究其原因，我国医疗保障体制是以地域、公民职业、身份类别为标准，以碎片式为特征，其表征就是原住民和新进入者相分割，城乡医疗保障制度不统一。

进城农民由于其身份的特殊性，医疗保障处于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗两种制度的夹缝地带。新型农村合作医疗主要针对农村常住居民，理论上进城农民虽然被纳入其中，但由于常年在城市务工，如果患病要在户籍地定点医院就医，显然交易成本极大，因而新型农村合作医疗对进城农民的服务可及性太差，进城农民无法真正得到这种医疗保障；另一方面，进城农民也难以被纳入到城镇职工基本医疗保障。由于城镇职工基本医疗保障具有极强的单位组织性，因而无组织依托的进城农民享受不到这种制度内的医疗保障。虽然他们在统计意义上是城镇人口，但不是经济社会意义上的城镇人口，对医疗服务的利用率以及医疗保障覆盖的广度和深度都与城镇居民相差甚远，处于医疗保障的边缘化状态。

(二)不可持续性

目前进城农民参加医疗保障的形式主要有两种：一是大病或住院医疗保险(以深圳为代表)，其费率比城镇职工基本医疗保险低很多，不设个人账户，只报销大病住院用的一定比例。二是为进城农民独立设计的综合医疗保险式(以上海为代表)，提供老年补贴、住院医疗和工伤意外三项保障。这些医疗保险制度的实施虽在一定程度上化解了进城农民的疾病风险，但并没有取得可喜的成效。因为其运行机制仅限于在进城农民内部进行风险分散和费用共担，在缴费模式、筹资水平、待遇水平等方面未考虑到大部分进城农民工作不稳定和流动性强的特点，所以这种缺乏针对性的制度设计事实上导致进城农民参保率偏低，漏保现象严重，甚至参保后要求退保，医疗服务水平改善幅度有限，因而在现实中难以从根本上真正起到为进城农民提供医疗保障、减轻医疗负担的作用。

(三)非衔接性

目前各种针对进城农民的医疗保障制度缺乏系统性和接续性。一是各地政府在制定进城农民医疗保障政策时，往往以本地区情况为考虑重点，所制定的政策在模式类型、筹资标准、付费方式等方面存在很大差异和医疗保障待遇的不统一，无法满足进城农民异地流动的保障政策互相对接的需求。二是统筹管理层次较低，不仅弱化了风险共济能力，而且也面临着向其他地区流动时缴费不能全部携带的风险。三是流入地和流出地之间尚没有建立起统一的信息管理系统，使医疗保障缴费与受益存在空间的不对称性，以至于出现了医疗保障被迫中断的现象，不利于形成真正社会学意义上的劳动力的合理流动。

(四)地方不均衡性

由于我国地域辽阔，城乡和区域间发展不平衡，加上户籍制度的分割，社会政策一直存在着地方化的特色。各地的医疗保障制度设计都以辖区为边界，以地域身份为本位，以“本地／外地”为参照系。这种福利的地方化形态虽然在一定程度上形成了地区意义上的社会整合，但同时造成地区间医疗保障制度安排和福利水平的差距进一步加大，医疗保障待遇不公平的趋势更加明显。特别是财政体制的变化和地方财政分权政策的实施，对不同地区间基本医疗卫生服务的均等化产生了负面的影响。医疗卫生事权的下移，加之政府间转移支付制度的不规范，使得地区间经济发展的不平衡直接导致基本医疗卫生发展的地方差距也越来越大，并且在不同地方进城农民群体上得到了最集中的体现。这种情形有悖于国民待遇原则，弱化了中央政府在医疗保障中的公平职能，不利于医疗保障制度的整体平衡发展。

三、增强医疗保障制度需求与制度供给相匹配的政策架构

鉴于进城农民医疗保障制度的供求状况，“十二五”时期应以城乡一体化发展为基本理念，从民生财政的视角，正确厘定推动城镇化发展的医疗保障制度功能，建立城镇化与医疗保障联动性的长效机制，实现城镇化进程中医疗保障制度的供求平衡，切实发挥医疗保障制度对城镇化的可持续和纵深推进的保障作用。

(一)增强进城农民医疗保障的可及性

城镇化的实质内涵是农民工“市民化”，落实在进城农民医疗保障制度方面，就是要建立由局部平等向普遍平等、由广覆盖向全覆盖推进的基本医疗保障模式，在已有的医疗保障体系框架基础上优先弥补进城农民医疗保障制度的短板，这也是包容性增长(inclusive growth)理念在医疗保障领域的根本体现。阿里和桑(2007)指出，经济增长应能够导致教育、健康等各种社会机会有利于穷人的改善^[5]。根据罗尔斯公平正义的第二原则(差异原则)——社会分配在个人之间的差异应以不损害社会中境况最差的人的利益为原则。处于医疗保障体系中弱势群体地位的进城农民理应享受与其他劳动者一样的社会保障权利，并且在最大程度上获得医疗保障福利的补偿，同样，医疗保障的社会政策和社会资源应完全向他们倾斜，这样才能有效化解进城农民群体的疾病风险。

(二)分类纳入适宜的医疗保障制度

“十二五”期间进城农民医疗保障制度的建设不宜再单一推进和单独设立，应加强与其他医疗保障制度的兼容性，坚持权利平等、制度统一的基本发展方向，依据进城农民的多样化特点和医疗需求，按照分类分层、从分散到整合和进一步扩展现有各项医疗保障制度覆盖面的思路逐步加以实施。凡是已经登记为城镇居民的进城农民(或已城市化的)应将他们纳入城市基本医疗保障范畴。一是对于那些有雇主并且职业稳定、有固定收入、已在城镇居住多年的进城农民，应实行与城镇职工相同的社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，二是以家庭为单位，将在非正规部门就业、收入较低的进城农民纳入到城镇居民基本医疗保险体系，为其提供与城镇居民同等的医疗保障。

(三)规范设计医疗保障账户模式和接续方式

针对进城农民流动性强、稳定性差的特点，建立健全参保地和就医地之间保险关系转移和接续的制度。一是制定医疗保险关系转移接续办法，探索城镇职工医疗保险与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险缴费年限在各地之间互通互认办法，建立区域协作机制，实现异地就医管理服务由参保地向就医地转移。二是设立大病统筹的统筹账户和统一流动的个人账户，筹资机制按企业缴费、个人缴费和地方财政补贴的合理比例确定，并实现个人账户跨地区转移使用。三是建立全国标准统一、覆盖城乡居民的基本医疗保障数据库和异地就医结算系统，通过信息联网，逐步统一信息标准和交换平台，保证个人社会保险缴费记录的转接。四是尽快提升统筹层次，由现行的以县为单位统筹直接提高到省级统筹，消除区域性流动就医的管理和政策障碍，增强基金调剂和风险分担功能。

(四)建立省域范围的均等化制度

为了实现医疗保障均等化的目标，近期可选择省域内均等化的政策路径，即在省域范围内建立以公民身份为本位的，不分城乡、不分户籍、不分职业群体的普及化统一的医疗保障制度，使省域内不同地方的公民都能同等享受基本医疗卫生服务的机会，得到数量和质量大体同等的医疗保障待遇。

积极推动省域内医疗保障制度一体化建设需要进一步完善省以下转移支付制度。我国目前的财政转移支付制度，是以各地户籍人口为依据，客观上促使一些进城农民流入集中的地区缺乏为进城农民提供医疗保障的激励。因此，在省以下转移支付制度的设计中，应以省域内基本公共服务均等化为理念定位，全面考量基层政府财政收入能力、人均医疗卫生资源需求、医疗机构人口覆盖率、医患比等因素，在省域范围内制定一套基本医疗卫生均等化的指标体系，依此作为省对县医疗保障转移支付的依据。因为县域是城镇化的主要载体，城镇化发展要求县域基层医疗机构承担起基础医疗的重担，所以，必须强化省级财政在医疗保障中的职责，通过完善省级财政专项转移支付制度，确保医疗保障优质资源下沉，从而均衡省域内基本医疗卫生资源的配置能力，切实改变医疗资源在大中小城市配置不合理的格局，有效改善看病难的状况。

参考文献：

〔1〕沈阳市总工会.伴随城市振兴而崛起的建设新军——关于沈阳农民工队伍状况的调查与思考[J]，中国职工教育，2008(9).

〔2〕王明慧，陆广春，陶四海，曹乾. 唐山市农民工医疗保障现状及参保意愿研究[J]，􀀁卫生经济研究，2009(4期).

〔3〕贾云赟. 农村医疗保障体系脆弱性与制度约束[J]，学术论丛，2009(1).

〔4〕崔仕臣.农民工医疗保障模式探讨[J]，理论界，2008(4).

〔5〕叶初升，张凤华. 发展经济学视野中的包容性增长[N]，光明日报，2011-3-18.